CRL-METING VOOR ZWANGERSCHAPSDATERING

KWALITEITSVERBETERING IS NODIG

De zwangerschap is optimaal de dateren door de kruin-stuitligging (CRL) bij de foetus te meten tussen 10+0 en 12+6 weken zwangerschap 1. De CRL ligt dan tussen 33 en 68 mm. Deze CRL-meting is via een referentiecurve van
Robinson en Fleming uit 1975 om te zetten naar een zwangerschapsduur. De CRL moet dan wel op de juiste manier bij de juiste doorsnede gemeten worden 1.
Een correcte zwangerschapsdatering is belangrijk voor een goede zwanger- schapsbegeleiding. Groeivertraging zal niet altijd herkend worden als de zwan- gerschapsduur onderschat is. Ook voor tijdige herkenning van macrosomie is een goede zwangerschapsdatering nodig. Het overschatten van de zwanger- schapsduur kan leiden tot vermeende seroniteit, en daarmee tot onnodige inlei- ding van de baring en onnodige keizersnede. Verder is een goede zwanger- schapsdatering van belang voor optimale uitvoering van verschillende onderzoeken tijdens de zwangerschap, zoals de combinatietest 1.
De combinatietest wordt in Nederland gebruikt bij de screening op trisomie 21, 13 en 18. Deze test bestaat uit een nekplooi (NT)-meting gemeten bij een zwan- gerschapsduur van 11+0 tot 13+6 weken en een bepaling van foetaal βhCG en PAPP-a in het maternaal bloed. De uitkomsten worden vergeleken met de refe- rentiewaarden die gelden bij de betreffende zwangerschapsduur. Dit leidt tot zogenaamde MoM (multiple of the median)-waarden. Regelmatig blijkt bij de NT-meting dat de zwangerschap verkeerd gedateerd is en moet het screeningsla- boratorium de MoM-waarden opnieuw berekenen 2. Dit is onprettig voor de zwangere aangezien zij dan langer op de uitslag van de combinatietest moet wachten. Ook is het inefficiënt voor het echocentrum en het screeningslaborato- rium.
Om deze ongewenste effecten bij de combinatietest van een verkeerde zwanger- schapsdatering te voorkomen, heeft de Stichting Prenatale screening regio Nij- megen (SPN) een scholingsactiviteit ontwikkeld om de kwaliteit van de zwanger- schapsdatering te verbeteren. Verloskundigen leveren beelden aan die worden beoordeeld aan de hand van criteria. De resultaten van deze scholing laten zien dat er nog veel verbeterd moet worden in de praktijk. Ze bieden mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering van de zwangerschapsdateringen.
Aandachtspunten bij de CRL-meting
Een voorbeeld van een goede CRL-meting ziet u in figuur 1. Voor een goed beeld moet het echoapparaat op de juiste wijze ingesteld worden. De foetus moet twee derde van het beeld vullen, zodat het meten (en beoordelen) goed mogelijk is (fi- guur 2). Hiervoor dient u eerst diepte in te stellen. De focus plaatst u dan ter hoogte van de meting. Met de zoom kunt u daarna de foetus in beeld vergroten. De gain moet zo ingesteld zijn dat er een duidelijk contrast is: vruchtwater zwart, bot wit.
Vervolgens is het belangrijk dat de foetus in neutrale positie ligt (figuur 3). De
nek van de foetus mag niet overstrekt zijn, het hoofd niet teveel gebogen en niet gedraaid ten opzichte van de thorax. Het hoofd en de thorax moeten in één lijn liggen. U dient een midsagittale doorsnede te maken: het hoofd moet één lijn
vormen met de wervelkolom; het genitale tuberculum of eventueel een been
moet zichtbaar zijn (figuur 4). Pas als u het juiste vlak in beeld hebt, kunt u de callipers plaatsen om de CRL te meten. De callipers moeten zo staan dat de maxi- male lengte tussen kruin en stuit gemeten wordt. Let erop dat u de huid van de
foetus mee meet en de meting niet stopt bij het bot van de stuit.

Cursus CRL-meting voor zwangerschapsdatering
De SPN heeft iedereen die in de regio CRL-metingen maakte voor de zwangerschap- datering uitgenodigd voor een vrijwillige scholingsactiviteit ter bevordering van de kwaliteit van deze metingen. Aan de zorgverlener vroegen we hoeveel zwanger- schapsdateringen zij gemiddeld per maand uitvoeren. Op basis daarvan bepaalden we de periode waarin een zorgverlener vijf casus mocht selecteren van een CRL- meting voor de zwangerschapsdatering. Deze periode duurde twee weken voor zorgverleners die aangaven per maand gemiddeld meer dan 20 CRL-metingen te verrichten, een maand bij 11-20 CRL-metingen, anderhalve maand bij 6-10 CRL-me- tingen, en twee maanden voor zorgverleners met gemiddeld 0-5 CRL-metingen per maand. De geselecteerde periode was in de toekomst; de zorgverlener kon dus be- wust beelden opslaan voor de cursus. De cursisten kregen een instructie met pun- ten waaraan de CRL-meting moest voldoen:
• CRL is gemeten op een tijdstip optimaal voor zwangerschapsdatering: vanaf 10 weken.
• Of als de CRL is gemeten vóór 10 weken, dan dient deze vaginaal gemeten te zijn (dit is mogelijk vanaf 8+4 weken).
• CRL-meting volgens de internationaal gehanteerde criteria 1.
De internationaal gehanteerde criteria zijn daarbij vermeld en een foto van een goede meting toegevoegd. De beelden werden geanonimiseerd voor patiëntgege- vens, naam van zorgverlener en naam van de praktijk.
De beelden zijn beoordeeld door één beoordelaar (CA). Zij bekeek of de beelden bij de juiste zwangerschapsduur waren gemaakt en beoordeelde de beelden op zes criteria, zoals vermeld in tabel 1. De scores op de drie beste beelden zijn opgeteld. Maximaal waren 21 punten te behalen voor drie casus. Een score van 15 punten of meer werd als voldoende beschouwd. De cursist ontving van ons een rapport met scores en adviezen.
Resultaten
De scholingsactiviteit werd bekend gemaakt in april 2013. Tot 1 augustus 2015 na- men 69 verloskundigen en echoscopisten deel aan deze cursus, waarvan twee zorgverleners twee keer; in het vervolg kortweg benoemd als 71 zorgverleners. Een voldoende score (≥15 punten) is 38 keer behaald (54%). Zorgverleners die ook NT-metingen maken voor de combinatietest lieten betere resultaten zien dan zorgverleners die geen NT-metingen maken: respectievelijk vier van de vijf NT-echoscopisten (80%) scoorden voldoende, versus 32 van de 66 andere deel- nemers (48%).
Bij de aanmelding gaven de cursisten aan hoeveel CRL-metingen voor zwanger- schapsdatering zij gemiddeld per maand maken. In tabel 2 is dit uitgezet naar de behaalde eindscore. Hoe meer CRL-metingen men maakt, hoe vaker men voldoende scoorde.
In tabel 3 zijn de scores van de 71 zorgverleners bij de drie casus weergegeven
per kenmerk. De calliperplaatsing voor de CRL-meting is meestal goed uitgevoerd: bij 159 (75%) van de 213 casus waren beide callipers technisch gezien goed geplaatst. Problemen waren er met name bij de midsagittale doorsnede: bij 52% van de beelden was niet de juiste doorsnede weergegeven. De instellingen van de appara- tuur (vergroting, focus, gain) waren bij een derde van de beelden onvoldoende.
Discussie en conclusie
De CRL-meting voor de zwangerschapsdatering is een nauwkeurige verrichting. Als het echoapparaat niet goed is ingesteld, kan de foetus niet goed in beeld gebracht wor- den. Als de houding en de ligging van de foetus niet op de juiste manier in beeld zijn gebracht, is de CRL niet betrouwbaar te meten. Bij de scholingsactiviteit om de kwali- teit van de CRL-meting voor de zwangerschapdatering te verbeteren, scoorde bijna de helft van de zorgverleners onvoldoende. Zorgverleners die relatief veel CRL-metingen maken – voor zwangerschapsdatering of voor de combinatietest – scoorden in het al- gemeen beter dan zorgverleners die relatief weinig CRL-metingen maken. De periode waaruit men CRL-metingen mocht aanleveren was afgestemd op het gemiddeld aantal CRL-metingen per maand dat zorgverleners aan ons hadden gemeld. Toch bleek deze periode vaak te kort te zijn, vooral bij zorgverleners met 0-5 CRL-metingen per maand. Ook gaven zorgverleners regelmatig aan dat zij hun metingen niet goed genoeg von- den voor indiening. In de dagelijkse praktijk zal de kwaliteit van de CRL-metingen door zorgverleners met weinig metingen daarom waarschijnlijk lager zijn. Deze be- vindingen pleiten ervoor om CRL-metingen voor zwangerschapsdatering zoveel mo- gelijk te laten verrichten door een beperkt aantal zorgverleners, zodat zij voldoende ervaring krijgen en behouden.
Aan de cursisten zijn adviezen gegeven om de metingen te verbeteren. De beeldweer- gave en daarmee de meting kan verbeterd worden door de echoapparatuur goed in te stellen: eerst diepte; dan plaatsing van de focus ter hoogte van de foetus, zodat deze scherp in beeld is; dan zoom, zodat de foetus tweederde van het beeld vult; en tenslot- te moet de gain zo ingesteld zijn dat het vruchtwater zwart is en bot wit. Voor een voorbeeld van een juiste midsagittale doorsnede en houding van de foetus verwijzen we cursisten naar foto 1 in het NVOG-modelprotocol Nekplooimeting 3.
Voor zwangerschapsdatering is een CRL-meting vanaf 10+0 tot 12+6 weken (CRL 33 tot 68 mm) optimaal. Bij een de zwangerschapsduur vanaf 8+4 en tot 10+0 weken (CRL 20 tot 33 mm), dient de CRL vaginaal gemeten te worden. We adviseren aan zorgverle- ners die tijdens de zwangerschapdatering merken dat de zwangerschap nog niet zo ver gevorderd is, om de zwangere terug te laten komen voor betere zwangerschapsda- tering. Als de datering tussen de 10+0 en 12+6 weken verschilt van de datering bepaald voor 10 weken, dan moet de gemeten CRL tussen de 10 en 12+6 weken gebruikt worden voor de zwangerschapsdatering 1.

Rond een zwangerschapsduur van 10+0 en 12+6 weken kan de zwangerschap het meest betrouwbaar gedateerd worden via de kruin-stuitlengte (CRL). Een incorrecte datering kan nadelig zijn voor de zorg voor zwangere en foetus. Het doel van dit arti- kel is inzicht geven in mogelijkheden om de kwaliteit van de CRL-meting voor de zwangerschapsdatering te verbeteren.
Resultaten
Eenenzeventig keer is deelgenomen aan een cursus waarbij zorgverleners vijf beelden inleverden van CRL-metingen voor zwangerschapsdatering. De drie beste beelden zijn beoordeeld. Bijna de helft scoorde onvoldoende. Zorgverleners met 0-5 CRL-metingen per maand scoorden het slechtste; degenen met >20 metingen per maand het beste. Er waren vooral problemen om de midsagittale doorsnede in beeld te krijgen. Winst is te behalen door het instellen van achtereenvolgens diepte, focus, zoom en gain.
Conclusie en advies
Aandacht is nodig voor een goede CRL-meting om de zwangerschap te dateren. Bij voorkeur verricht een beperkt aantal zorgverleners deze metingen, zodat zij voldoen- de ervaring kunnen krijgen en behouden.

Recente berichten

Categoriën